La psicoterapia cognitivo-comportamentale nasce dalla constatazione, alla fine degli
anni 70’, (Kadlin, 1978) che la pura e semplice prospettiva comportamentale non era
in grado di fornire spiegazioni adeguate ed esaustive alla vasta gamma di problemi
inerente al comportamento e del disagio umano.
L’approccio comportamentale, affermatosi in psicologia all’inizio del novecento , con
Watson (Watson, 1913 ) e che aveva trovato, negli anni successivi, grandi
protagonisti quali Hull, Skinner, Heysenck, Wolpe, si fondava sull’associazione
stimolo-risposta, (Watson), sul condizionamento classico (Pavlov, ) e sul
condizionamento operante (Skinner, ).
Esso comincia ad entrare in crisi alla fine degli anni 60’: negli anni 60’ e 70’, diversi
studiosi conducono ricerche che dimostrano l’importanza della mediazione cognitiva
nel funzionamento della psiche umana.
Tra questi Lazarus, allievo di Wolpe, riguardo al fatto che l’ansia coinvolgeva la
mediazione cognitiva (Lazarus, ) e Bandura che introduce il concetto di
apprendimento vicariante (Bandura, 1965, 1974 ).
Ancora prima un altro grande autore ,studioso comportamentista come Tolman
aveva
aveva prospettato variabili cognitive o mappe cognitive che facevano da mediatrici
tra
tra stimolo e risposta ed aprendo, di fatto, la crisi del comportamentismo.
I primi studiosi, autori, che integrano, sia pure in modo non univoco, l’approccio
comportamentale e quello cognitivo, che sta iniziando ad affermarsi, sono Beck,
Cautela, Ellis, Mahoney, e Menchelbaun (Hobson, 2002).
Nasce, così, la psicoterapia cognitivo-comportamentale che, basandosi sull’incontro
tra le strategie comportamentali e quelle inerente ai processi cognitivi, ha come
proprio obiettivo quello di pervenire ad un cambiamento sia di tipo cognitivo che
comportamentale.
L’innesto del nascente cognitivismo sull’alveo del vecchio comportamentismo, si
basa sull’affermazione dei seguenti tre elementi, fattori, fondanti, fondativi:
1.L’attività cognitiva influenza il comportamento;
2.L’attività cognitiva può essere controllata e modificata;
3. Il cambiamento desiderato del comportamento può essere facilitato tramite il
cambiamento cognitivo (Da Hobson, 2002, pag.)
CARATTERIZZAZIONI DELLA PSICOTERAPIA COGNITIVO-
COMPORTAMENTALE
La terapia Cognitivo-comportamentale possiede le seguenti caratterizzazioni:
1.E’focalizzata esclusivamente sul momento presente: pur tenendo nella debita
considerazione la storia passata del soggetto, essa si orienta alla soluzione dei
problemi attuali.
2. Si svolge e si conclude in un contenuto arco temporale, che dura,generalmente,
qualche mese, con un numero di sedute che vanno dalle venti (20) alle trenta
(30): le sedute si svolgono, in numero di una, massimo, due, alla settimana e durano
durano circa cinquanta minuti.
3. Le sedute , di solito, sono strutturate, prevedendo un piano di lavoro,
preventivamente concordato tra psicoterapeuta e paziente.
4. Uno degli elementi di successo della terapia è dato dall’instaurarsi di un’alleanza
positiva tra psicoterapeuta e soggetto,ciò, che in gergo si definisce “relazione
terapeutica” .
La relazione terapeutica, per essere valida, deve incentrarsi sull’empatia, sul calore,
sul rispetto, sulla condivisione di fini e di mete. (Rogers, )
5.Gli obiettivi devono essere concreti e verificabili, non astratti e generici, concordati
preventivamente con il terapeuta e sottoposti a controlli oggettivi, anche ripetuti nel
tempo (Follow-up ,con test di verifica, ripetuti a distanza di tempo ).
6. E’ fondamentale l’aspetto educazionale, teso a favorire nel paziente l’attitudine a
diventare terapeuta di se stesso.
7.Nella terapia cognitivo-comportamentale, differentemente che nella psicoanalisi, il
soggetto partecipa attivamente al processo di trattamento, dovendo, anche eseguire,
settimanalmente esercizi a casa, “homework”,assegnatigli dal terapeuta che vengono,
poi, trattati e discussi, nelle sedute successive.
8. La terapia si svolge tramite l’utilizzo di strategie e di tecniche sia di tipo cognitivo
( Scoperta guidata, empirismo collaborativo, utilizzo dell’ABC, ristrutturazione
cognitiva, problem-solving, decision making,ecc) che di tipo comportamentale
(tecniche di esposizione, sia in immagine che in vivo, desensibilizzazione sistematica,
role-playing, modellamento, training di assertività, modellamento, eccetera eccetera).
LE FASI DELLA TERAPIA COGNITIVO-COMPORTAMENTALE
COSIDETTA “STANDARD”
La T.C.C., nell’accezione cosidetta “standard”, di A.Beck, perfezionata e limata
nel tempo, affida un ruolo prevalente al cambiamento cognitivo piuttosto che a
quello comportamentale, pur tenendo in debito conto, l’importanza di questo
secondo fattore, prima relegato in una posizione accessoria.
Essa presenta, in termini sintetici il seguente decorso psicoterapeutico:
1.ASSESMENT : colloquio, storia di vita, storia del problema, osservazione,
intervista, scale di misura, check-list, strumenti self-report, test psicologici quali
tecniche proiettive e strumenti psicometrici ( Hilsenroth, Cromer, 2007);
2.CONCETTUALIZZAZIONE COGNITIVA DEL CASO :A.Descrizione del problema
e formulazione di inferenze, sui fattori di mantenimento dello stesso; B.Formulazione
del piano terapeutico; C. Specificazione degli aspetti qualitativi e quantitativi del
problema e loro interazione; D.Profilo interno del disturbo;E.Natura dello scompenso
; F.Punti di forza e risorse del paziente (Kuyen et al.,2005, Baldini et al.,2009);
3.PSICOEDUCAZIONE: spiegazione al paziente della natura del disturbo e
dell’approccio psicoterapeutico da utilizzarsi;
4. INDIVIDUAZIONE DEI PENSIERI AUTOMATICI NEGATIVI , DELLE
CREDENZE INTERMEDIE E DI BASE : esercizi di ABC, (Ellis, ), registrazione
dei pensieri disfunzionale (A.Beck,), homework ), role-playing (Salter 1949 )
5. RISTRUTTURAZIONE COGNITIVA : A. Interventi verbali; B. Utilizzo
di tecniche immaginative ;C. Esperimenti comportamentali (Beck, 2013);
6.SOSTITUZIONE DEGLI SCHEMI DISFUNZIONALI CON SCHEMI DIVERSI,
ADATTIVI E FUNZIONAL (Semerari, 2000)
7.VERIFICA DELLA VALIDITA DEGLI SCHEMI ALTERNATIVI;
6. CHIUSURA DELLA TERAPIA;
10. SUCCESSIVE SEDUTE DI FOLLOW-UP, CON CADENZA TRIMESTRALE
O SEMESTRALE, ACCOMPAGNATE DA TEST DI VERIFICA.
Gli assi sui quali si impernia la psicoterapia cognitivo-comportamentale, a valenza
cognitiva, sono tre:A.EMPIRISMO COLLABORATIVO ; B.DIALOGO SOCRATICO;
C. SCOPERTA GUIDATA.
1.EMPIRISMO COLLABORATIVO= L’empirismo collaborativo (Beck, ) va oltre
il concetto di accordo tra terapeuta e paziente, afferente obbiettivi e compiti
condivisi nonché il legame che si instaura tra gli stessi (Bordin, 1979).
Esso è da intendersi come il particolare rapporto di fiducia e di collaborazione, tra T.
e P., che si origina e che permane durante l’intero percorso terapeutico, all’interno
del mutuo scambio di mansioni, riportanti a ruoli ed a funzioni diversi, tra gli stessi
( A cura di G.Melli e di C.Sica, 2015).
Nell’empirismo collaborativo il criterio centrale di riferimento è costituito
dall’avvertenza, in profondità, da parte degli attori del rapporto terapeutico, della
necessità di una comune condivisione delle modalità con la quale vengono svolte le
osservazioni, i confronti, la valutazione delle esperienze e la stessa loro
interpretazione.
2. DIALOGO SOCRATICO= Si tratta di uno strumento interno alla seduta.
E’ costituito dal particolare modalità dialogica, utilizzata dal terapeuta, il quale,
richiamandosi alla maieutica ed all’ironia socratica, cerca di condurre il paziente,
con domande e risposte a rendersi edotto degli schemi e delle convinzioni
disfunzionali che caratterizzano le sue cognizioni ed a fare sì che quest’ultimo
adotti un atteggiamento di criticità nei confronti delle stesse.
Perchè il dialogo socratico, conduca al fine desiderato, devono essere rispettate
due precise condizioni.
1.Deve essere evitato che sorga un clima di disputa e di contrapposizione, tra il T. ed
il P. ed improntare il rapporto all’empatia ed alla collaborazione.;
2.Il T. deve usare un linguaggio accessibile e vicino a quello del paziente,usando
con termini chiari e di facile ricezione.
3.SCOPERTA GUIDATA= La scoperta guidata costituisce il fulcro, l’anima della
psicoterapia.
Essa è, per così dire, la logica di investigazione che, sottendendo tutto il processo
terapeutico,dall’inizio alla fine,utilizzando modalità e tecniche operative,specifiche
vuole raggiungere l’obbiettivo di condurre il paziente a modificare le convinzioni
disadattavive e disfunzionali che sono la causa della sua sofferenza(Semerari, 2000)
Questo che è l’obbiettivo da raggiungere, si articola, nel processo della scoperta
guidata, in tre sottoobbiettivi cui pervenire:
A.Individuazione e presa di coscienza delle convinzioni disfunzionali che improntano
il sistema cognitivo del paziente:
B. Distanziamento critico dalle stesse;
C. Modificazione degli schemi e delle convinzioni (Semerari, ibidem)
Nella prima fase, il T. si serve di due strumenti: il colloquio e l’utilizzo di compiti
di autoosservazione, sia in seduta che a casa, (homework,) tramite l’utilizzo
della tecnica dell’ABC (Ellis, ; Beck,).
Da essi, il T. trae informazioni probanti e strutturali, sui contenuti ideativi
e rappresentativi del paziente ed inferisce i significati stabili ed invarianti, che
si mantengono, nel suo sistema conoscitivo, nella pluralità delle situazioni e
delle tematiche, analizzate, insieme.
Il suo compito, successivo, è quello di rendere edotto e consapevole, il paziente di
tutto ciò, mantenendo sempre un clima fattivo e collaborativo, mai conflittuale.
( Lalla, 1996,1998 ).
La seconda fase è improntata a far sì che il paziente si distanzi criticamente dalle
proprie convinzioni, già da lui riconosciute come non congruenti e disfunzionali.
A tale fine, il T. tratta dette convinzioni come se esse costituissero degli assunti
universali, di natura scientifica, da sottoporre a verifica e validazione, tanto logica
quanto empirica (Semerari, ibidem)
In detta fase, il T. concorda con il paziente di passare a verifiche, da svolgersi “sul
sul campo”, nella realtà concreta.
Si tratta di ciò che viene definito come ambito degli “ esercizi comportamentali”,
tramite i quali, il paziente può verificare e testare, l’insufficienza, la non congruenza
ed i limiti oggettivi, deI suoi primitivi schemi.
La terza fase
Le tecniche e gli strumenti operativi utilizzati sono molteplici: concettualizzazione
cognitiva del caso, esercizi di ABC,tecniche di imagery,laddering,freccia discendente
, autoapertura, ristrutturazione cognitiva,analisi dei vantaggi e degli svantaggi, analisi
dei costi e dei benefici, doppio standard, giuoco di ruolo razionale-emotivo, torta
della responsabilità,agire come se,il continuum cognitivo,tecnica del doppio standard
(A cura di G.Melli e C.Sica, 2015).
La T.C.C., ad impronta più propriamente comportamentale, concentra, invece, il
suo “focus”, sul cambiamento comportamentale piuttosto che su quello cognitivo
(Cionini, 1991 )
Il suo “razionale”, è costituito dalla necessità di attuare un processo di
decondizionamento, sia ti tipo classico che operazionale, dei comportamenti non
adattivi e disfunzionali, presenti nel repertorio attuale, del paziente, a monte del
disturbo.
L’utilizzo degli elementi e dei fattori cognitivi, pur importante, è,peraltro subordinato
al raggiungimento di un riequilibrio, cui pervenire, tramite la scelta di utilizzare
strumenti e di tecniche specifiche, di consolidata matrice comportamentistica,(
Secondo il problema specifico lamentato dal paziente), che possa consentire il
recupero dell’equilibrio perduto e la riacquisizione di un ritrovato benessere interno.
Le tecniche più importanti e più utilizzate,sono le seguenti: esposizione enterocettiva,
in immagine ed in vivo, desensibilizzazione sistematica esposizione graduata in vivo,
esposizione graduata in immaginazione, esposizione con prevenzione della risposta o
con risposta differita nel tempo. (A cura di G.Melli e C.Sica,ibidem).
Ed ancora: tecniche di rilassamento, esposizione graduata in vivo, con prevenzione
della risposta o con risposta differita nel tempo, token economy, problem solving,
role-playing, modellamento, training di assertività.
CONCLUSIONI
Una voluminosa mole di indagini, di carattere internazionale, svolte nell’arco di
decenni (evidence-based medecine), ha attestato la validità scientifica e l’efficacia
della terapia cosidetta “standard”, di A.Beck, nel trattamento dei diversi disturbi
psicopatologici.
In particolare, nel caso dei disturbi di depressione e di ansia, detto approccio è stato
considerato come metodo di cura, “elettivo” ( Michielin ); la sua efficacia è stata
riconosciuta in altri disturbi, quali i disturbi alimentari, disturbi del sonno, disturbi da
dipendenze da sostanze e da alcool, da gioco d’azzardo, disturbi sessuali, disturbi di
personalità, disturbo di schizofrenia.
Negli ultimi due decenni, si è assistito ad un’evoluzione della terapia standard verso
diversi approcci innovativi che sono stati riassunti nella dicitura comune di approcci
di “terza generazione”.
Essi sono
Per quanto concerne la psicoterapia, ad indirizzo più propriamente comportamentale
anche se. pur sempre,rientrante nell’alveo dell’approccio cognitivo-comportamentale,
si osserva quanto segue.
Pur non possedendo più la valenza di approccio strutturato ed in sé compiuto come
Ai tempi di Skinner, esso possiede una sua indubbia e riconosciuta valenza
terapeutica, avvalorata dalla constatazione che componenti comportamentali
componenti comportamentali, sono presenti nella generalità, in gran parte dei
modelli psicoterapeutici, anche di quelli che lo hanno inteso oltrepassare del tutto
come il modello puramente cognitivo.
In esso, dati comportamentali, sono presenti sotto la dicitura di “esperimenti
comportamentali” come nella terapia standard di Beck;essi compaiono anche nella
SCHEMA THERAPY,di J.G. Young, in cui, la parte finale di cura è riservata proprio
all’aspetto comportamentale.
Potremmo dire che l’apporto comportamentale attraversa trasversalmente la
generalità degli approcci psicoterapeutici, con sfumature diverse.
Lo stesso disturbo ossessivo-compulsivo, uno dei disturbi d’ansia più conosciuti e
più importanti, vede il modello comportamentale-cognitivo essere metodo elettivo
di cura.
Diversi approcci psicoterapeutici, sorti negli ultimi venticinque anni, come
oltrepassamento della “psicoterapia standard” di Beck, e definiti “della terza
generazione”, evidenziano, al loro interno, chiare componenti comportamentistiche,
come, in modo particolare, l’ACH, di Hayes.
In particolare, è da citare richiamare l’ACH di Hayes
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