In ordine al disturbo bipolare, è da specificare che si deve parlare di disturbi
dello spettro bipolare piuttosto che di una singola ed unica tipologia bipolare
(Ghaemi, 2001)
Come specificato dal DSMV (APA, 2014), si hanno,infatti, plurime manifestazioni e
livelli, inerenti alla problematica bipolare, che sono caratterizzate, essenzialmente,
dalla presenza, più o meno congiunta, dei seguenti due stati.
Il primo è la condizione di un’anomala e persistenteeccitazione ovvero euforia che
eccede, in maniera evidente, una normale accentuazione dell’umore ( Mania).
Il secondo è la condizione di stati depressivi(Depressione),consistenti e protratti nel
tempo, che superano la normalità e che conducono il soggetto a condizioni di una
forte tristezza che può giungere fino alla disperazione(Depressione).
Il DSMV (APA,2014) pone i disturbi dello spettro bipolare,come categoria autonoma,
e li inserisce tra i disturbi dello spettro della schizofrenia ed altri disturbi psicotici ed
i disturbi depressivi.
Detti disturbi comprendono le seguenti specie:
-Disturbo bipolare I;
-Disturbo bipolare II;
-Disturbo ciclotimico;
-Disturbo bipolare e disturbi correlati indotto da sostanze/farmaci;
-Disturbo bipolare e disturbi correlati dovuto a un’altra condizione medica;
-Disturbo bipolare e disturbi correlati con altra specificazione;
-Disturbo bipolare e disturbi correlati senza specificazione.
IL DISTURBO BIPOLARE I
Il disturbo bipolare I rappresenta il livello più alto del bipolarismo. Per fare un
paragone calzante, rappresenta quello che è il disturbo schizofrenico, all’interno del
disturbi dello spettro schizofrenico.
Esso è contraddistinto dalla presenza accertata di unepisodio maniacale che può
(ed in genere lo è, nella prevalenza dei casi), essere preceduto e seguito da episodi
ipomaniacali o depressivi maggiori.
E’, comunque, la presenza di ” mania” ,accertata, che caratterizza il disturbo, ad
essere il “focus” del disturbo, e non il concorso di episodi ipomaniacali e depressivi,
che ,pure, nella generalità dei casi, accadono, in concomitanza. Essi sono aggiuntivi,
e non costitutivi.
Ma quali connotazioni deve possedere uno stato o una condizione psichica perché si
debba parlare ,con certezza, di “mania”?
Esse sono le seguenti:
CRITERIO A= 1.L’umore appare essere elevato ovvero espanso ,in modo anomalo e
persistente, ovvero presenti irritabilità, anomala e persistente.
2. Non solo: deve essere, anche, presente uno stato di attività finalizzata o un livello
dell’energia,così accentuata ed intensa, da porsi in modo ineccepibile ed in maniera
inconcussa, al di fuori di qualsiasi stato di normalità,che si protragga, per almeno
sette (7) giorni e che sia presente per la maggior parte del giorno, quasi tutti i giorni.
CRITERIO B=Necessita la presenza, durante il periodo sopradetto, di almeno tre o
più (quattro se l’umore è solo irritabile) dei seguenti sintomi, che si collochino ad
un livello pieno di significatività e che rappresentinoun cambiamento di piena
evidenza rispetto al comportamento abituale, tenuto.
-Senso di sé ipertrofico o grandiosità;
-Minore bisogno di sonno (del tipo di sentirsi riposati dopo tre ore sole di sonno);
-Tendenza a non porre limiti al parlare, con evidente, maggiore loquacità che supera
la normalità;
-Avvertire le idee che fuggono,che non si controllano, che si susseguono in un tempo
estremamente rapido, tale da impedire una loro adeguata gestione;
-Evidente ed acclarata distraibilità, influenzata da stimoli esterni, di secondo ordine,
che impediscono l’attenzione e concentrazione
-Aumento dell’attività finalizzata (Sociale, lavorativa o scolastica o sessuale) ovvero
agire psicomotorio, che si chiude e termina in se stesso; quanto a dire,comparsa di
attività immotivata, non finalizzata,e cioè azione per l’azione, senza fini ed obiettivi
apparenti;
-Tendenza a mettere in atto attività che comportano esiti altamente dannosi al
soggetto, (Spese ed acquisti non controllati, e che sbilanciano gravemente il
bilancio, comportamenti sessuali altamente persistenti ed imprudenti, mosse di
investimento finanziario fortemente pericolose e rischiose, possibilmente assunte
in modo superficiale);
C.L’alterazione dell’umore è di tale portata dadeterminare una compromissione
marcata del funzionamento sociale e lavorativo , (anche da richiedere il ricorso
all’ospedalizzazione) oppure possono essere presenti manifestazioni psicotiche;
D-L’ episodio maniacale non può essere attribuito agli effetti di una sostanza;
PRESENZA DI EPISODI IPOMANIACALI ODEPRESSIVI ALL’INTERNO DEL DISTURBO
BIPOLARE I
Come detto,all’inizio,la presenza di un episodio di maniacalità, presentante tutte le
caratterizzazioni sù riferite, che si protragga per almeno sette (7) giorni, determina,
da sola, la diagnosi di Disturbo Bipolare I.
Ma è questa un’eventualità che si verifica moltoraramente, dal momento, che, in
linea generale, la maniacalità tende ad essere preceduta e seguita, da episodi
ipomaniacali ovvero da episodi depressivi; ovvero dalla presenza contestuale, degli
uni e degli altri. (Apa, ibidem).
Occorre, allora, essere chiari su che cosa si intende tanto per ipomaniacalità che per
episodi depressivi.
L’ipomanacalità presenta gli stessi sintomi della maniacalità, ma in maniera più
attenuata: la preposizione greca “upò”,in italiano stante per “sotto” , sta a voler dire
che si tratta di un “sotto di mania”, di una mania più contenuta.
In sostanza, ciò che differenzia, strutturalmente,l’ipomaniacalità dalla maniacalità e
che ne fa due entità nosologiche non assimilabili, è lapresenza di due elementi:
1.Il primo, è la minore durata temporale: infatti, perparlare di maniacalità occorre
che la durata temporale,entro la quale il disturbo si svolge, non sia inferiore ai sette
(7) giorni, mentre nell’ipomaniacalità sono sufficienti quattro (4) giorni;
2.Il secondo è costituito dalla presenza di una minore gravità per le conseguenze
sociali e lavorative che esso comporta o anche tale da richiedere ospedalizzazione.
Il funzionamento sociale e lavorativo, viene, cioè compromesso, in maniera parziale,
e non marcata e del tutto anomala ed ingiustificabile.
E, cioè,mentre nella “maniacalità vera” ossia nella “mania”,il livello con cui funziona
il soggetto tende ad essere altamente e gravemente depauperato, rispetto alla
norma, nell’ipomania, tutto ciò, nell’ipomania, accade in maniera diversa.
C’è sì alterazione, della normalità del comportamento, si va oltre la normalità, ma ,
non in modo tale che si rilevi un netto ed inconcusso discrimine, tra la stessa
normalità e la mania.
Il minor livello di alterazione fa sì che il soggetto faccia fatica a rilevare uno stato o
una condizione di diversità (Ipomania).
Relativamente alla presenza di uno o più episodi depressivi maggiori o unipolari,essi
sono evidenziabili, attraverso l’accertamento dei seguenti elementi:
A-Necessita la presenza di almeno cinque o più di determinati sintomi tali da
protrarsi per almeno due settimane e che rappresentino un cambiamento evidente
rispetto al precedente livello di funzionamento del soggetto.
Di essi, almeno uno, deve appartenere alle seguenti categorie:
1.Presenza di umore depresso;
2. Presenza di perdita di interesse e di piacere.
Oltre ad almeno uno di questi due sintomi, devono essere presente almeno altri
quattro, da rinvenirsi all’interno, dei seguenti:
3. Significativa perdita di peso, non dovuta a fattoricontingenti (Ad es.dieta) ovvero
diminuizione o aumento dell’appetito, quasi tutti i giorni,
4.Insonnia ovvero ipersonnia, quasi tutti i giorni;
5.Presenza di agitazione o rallentamento psicomotorio, venutosi a realizzare quasi
tutti i giorni; come meglio osservabile dagli altri;
6. Mancanza di forza, di energia, senso di faticabilità, di stanchezza, presente quasi
tutti i giorni;
7.Senso di non valere, di autosvalutazione ovvero di colpa, percepito in maniera
eccessiva o inappropriata;
8. Diminuizione della capacità di concentrazione ovvero di decisione,( come meglio
osservabile dall’esterno);
9. Pensieri ricorrenti di morte (non solo paura dimorire), ricorrente ideazione
suicidaria, non accompagnata da un piano specifico ovvero un tentativo di suicidio
ovvero un piano specifico per attuare il suicidio.
Come ulteriori criteri diagnostici, per operare unadiagnosi di depressione maggiore
o unipolare, deve essere presente la seguente situazione:
CRITERIO B=I sintomi presenti devono essere tali dacausare dosaggio clinicamente
significativo o compromissione del funzionamento inambito sociale o lavorativo
ovvero in altre aree importanti per il soggetto.
CRITERIO C=L’episodio depressivo non è riconducibile ad una sostanza agli effetti
fisiologici di una sostanza a ad un’altra condizione medica.
DIFFUSIONE DEI DISTURBI DELLO SPETTRO BIPOLARE E DIFFICOLTA INERENTE ALL’
ACCERTAMENTO DIAGNOSTICO
I disturbi dello spettro bipolare, nella popolazione generale, sono presenti nella
misura complessiva,all’incirca del 3%, con un aumento percentuale, nei giovani di 12
anni o più grandi (APA, 2013).
In ordine al Dist.Bip.I, l’incidenza tra gli uomini e le donne, è la stessa, mentre è
stato riscontrato come il Dist.Bipolare II, colpisca piùfrequentemente il genere
femminile.
Detti disturbi si manifestano,per la prima volta, tra i 18 ed i 30 anni di età, e tendono
ad avere una cronicizzazione che si protrae lungol’intero arco di vita.
Essi si esprimono in più modalità contingenti,e sono caratterizzati, in via strutturale e
fondativa, dall’alternanza tra uno stato depressivo ed uno stato eccitatorio, di tipo
maniacale.
Detta alternanza si può estrinsecare sia tramite un vero eproprio stacco temporale,
tra le due manifestazioni, sia con modalità più ravvicinate ed anche contestuali.
In quest’ultimo caso, quando si verifica un passaggioimmediato da una condizione
di tipo depressivo ad una condizione, di naturamaniacale, si hanno quelli che sono
definiti disturbi “con caratteristiche miste” (MiklowitzDavid J.,2005).
In ordine all’intera famiglia dei disturbi dello spettro bipolare,si deve fare mente
locale alla non agevolezza di identificazione,in primo luogo da parte del paziente,ma
anche se vogliamo,da parte degli addetti a ai lavori (psichiatra e psicoterapeuta).
Verifiche affettuatehanno messo in risalto che possono trascorrere fino ad otto anni
(8), tra il momento della comparsa e quello dellaidentificazione e del successivo
trattamento (Goodwin E Jamison 1990; Lewis, 2000).
Tutto ciò sembra doversi attribuire,al fatto che i criteri identificativi, non sono di facili
riconoscibilità, da parte chi soffre di detti disturbi, per cui il soggetto che esperisce
manifestazioni che, di per sé, tipicizzano il quadropatologico specifico, tende a non
dar loro il credito che esse dovrebbero avere, assimilandole ad uno stato o condizione
di normalità.
Così, ad esempio, un maggiore ed evidente stato di ebbrezza e di euforia, quali il bere
eccessivamente o praticare attività sessuali, in manieraeccessivamente intensa ed
anche sfrenata, e quindi esprimente di per sé anomaliaderivante da mania o almeno
ipomania, potrebbe essere visto dal soggetto portatore, non come uno stato tale da
eccedere la normalità, ma più o meno riconducibile alla stessa.
Egli potrà tendere, soprattutto in mancanza di dati oggettivi, dirimenti, a ricondurre
le proprie discrasie, ( pure, percepite), come conseguenze, dovute, ad esempio,
all’azione dell’ambiente o all’azione di altri fattori circostanziali, pure legittimi e
rientranti nella norma, piuttosto che vedere le proprie “discrasie” come espressione
di manifestazioni sintomatologiche, in atto.
Allora, solo quando e manifestazioni oggettive del disturbo, diventino tali da non
permettere una qualche adeguata gestione dellostesso, ci si rivolgerà allo
specialista, psichiatra o psicoterapeuta, per l’affronto del problema (Miklowitz,
ibidem)
D’altra parte anche una corretta discriminazione del disturbo,da parte degli specialisti
(Psichiatri, psicoterapeuti), non sempre può essere del tutto agevole, dal momento
che gli stessi si devono basare su quanto riferito dal soggetto che non è sempre
congruente con la verità della sua reale condizione patologica e che, quindi, può
fuorviarli,in sede di accertamento e di retto giudizio(Ghaemi, 1999,Miklowitz, 2005))
CAUSE ORIGINANTI IL DISTURBO BIPOLARE I
Alla base dei disturbi dello spettro bipolare, in generale (Compreso, quindi, il
Disturbo Bipolare I), le ricerche e le verifiche svolte, a livello internazionale,attestano
la presenza non di una, ma di più cause, specificando, peraltro come l’esistenza di
cause genetiche e di ordine biologico-chimico,rivestano un peso sicuramente
prioritario anche se non necessitante, in ordineall’origine ed alle cause di detti disturbi.
Queste ricerche mettono in evidenza, come prima causa, implicata, nell’origine dei
disturbi, l’azione della componente genetico-ereditaria:esse sottolineano come, tra i
disturbi psichiatrici,i disturbi dello spettro bipolare,presentano la più alta ascendenza
genetica.
Così, se in famiglia, un componente presenta un disturbo dello spettro bipolare, la
probabilità che nei successori, il disturbo si ripresenti, è dieci volte più alta rispetto
agli altri disturbi.
Se questo è vero, è però altrettanto vero che la componente genetica non può essere
vista come unico fattore agente sull’origine dei disturbi(Modello di diatesi-stress, di
Perris,2005)
Infatti, verifiche mirate e circostanziate, hanno evidenziato , relativamente ai gemelli
omozigoti, come la possibilità che l’espressione della bipolarità, si ripresenti, di
necessità, trova conferma, nell’ordine del 47%, dei casi:sicuramente una percentuale
molto importante, ma non tale da parlare di conseguenze genetiche obbligate e
necessitate (Alda, 1997).
Alla vulnerabilità genetica, sono dunque da affiancare vulnerabilità altre cause, quali
la vulnerabilità biologica, determinata da uno stato di squilibrio chimico e l’azione
dell’ambiente, avente la funzione di innescare stimoli atti a far passare in atto
stimoli genetici e biochimici, presenti allo stato di latenza.
In ordine alla vulnerabilità biologica, si specifica cheessa è rappresentata dalla
situazione che vede, non solo i recettori delle cellule, ma anche gli ormoni ed i
neuroormoni come, rivestenti un ruolo non secondario ed accessorio, rispetto alla
genesi dei disturbi.
Nello specifico, si deve parlare di anomalie edistorsioni, irregolarità, nelle fasi di
produzione e di degradazione chimica (catabolismo), concernenti i seguenti detti
neurotrasmettitori: norepifrenina, dopamina, acetilcolina,serotonina e Gaba (acido
gamma-amminobutirrico (Miklowitz,2005).
Ma si osserva, anche, la comparsa di un’abnormeproduzione di ormoni (quali il
cortisolo), prodotto dalle ghiandole surrenaliche, in condizioni di stress.
Quest’ultimo fattore, è stato visto, come si ripercuota in danni causati alle cellule
dell’ippocampo, (importante componente delsistema limbico), preposto alla
regolazione degli stati emotivi, del sonno e del risveglio(Miklowitz, ibidem).
La terza causa ,coinvolta, nell’origine e spiegazione dei disturbi dello spettro bipolare,
è rappresentata dall’azione dei fattori ambientali.
Già è stato visto che, dal punto di vista generale, l’azione dell’ambiente incide nella
modificazione stessa del repertorio genetico, del DNA, portando a mutamenti dello
stesso DNA (epigenetica).
Nel caso dei disturbi dello spettro bipolare, è del tutto confermata ed asseverata
l’azione incidente, svolta dall’ambiente.
Così, non è sufficiente una predisposizione latente a cheil disturbo prenda vita,
ma occorre che vi sia anche un concorso ambientale a che tale possibilità si realizzi
concretamente.
I fattori ambientali che più concorrono a favorire l’insorgenza di disturbi dello spettro
bipolare, sono tutti quelle situzioni e contesti, elicitantiun livello di ansia e di stress
che eccedono le capacità resistitive e di “problem-solving”, del soggetto portatore
del disturbo:contrasti familiari,lavorativi, difficoltàinterpersonali, abusi, abbandoni,
rottura di unioni di coppia, eccetera eccetera (Alloy et al.,2005;Christensen et
al.,2003; Hunt et al.1992).
Il contesto che sembra meglio incidere sull’origine dei disturbi sembra essere quello
affettivo, come rimarcato da Vittorio Guidano, fondatore della psicoterapia post-
razionalista (Guidano, 1992).
DIAGNOSI DIFFERENZIALE E COMORBILITA
Si rileva come, per identificare correttamente il Disturbo Bipolare I, sia necessario
operare una distinzione rispetto ad altri tipi di disturbiche potrebbero essere
confusi con lo stesso: attuare, cioè, una“diagnosidifferenziale”.
I gruppi di disturbi rispetto ai quali deve essere svoltadetta ricognizione, sono i
seguenti:
-Disturbo d’ansia generalizzata,disturbo di panico,disturbo da stress post-traumatico
o altri disturbi d’ansia;
-Disturbo bipolare indotto da sostanze /farmaci;
-Disturbo da deficit di attenzione/iperattività;
-Disturbi di personalità;
Disturbi con irritabilità prominente:
Occorre, ancora fare mente locale al fatto che il Disturbo Bipolare tende ad essere
concomitante (comorbilità), con gruppi di altri disturbi.
I disturbi che più comunemente si ritrovano assieme al Disturbo Bipolare I, sono i
seguenti:
-Disturbi d’ansia (Ad es.,attacchi di panico, disturbo d’ansia sociale,fobie specifiche);
-Disturbo da deficit di attenzione ed iperattività;
-Disturbo da disregolazione dirompente dell’umore;
-Disturbo della condotta;
-Disturbo oppositivo-provocatorio;
-Disturbo da uso di sostanze.
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