La Schema Therapy è un modello psicoterapeutico estesamente innovativo ed
articolato che si origina, negli anni 90’, sotto l’influsso dello psicoterapeuta
americano G.Joung (1990-99).
Storicamente, essa si sviluppa a partire dal tentativo di ovviare alle problematiche
connesse all’incompletezza ed alle difficoltosità, evidenziate dalla psicoterapia
cognitiva di Aaron Beck, detta anche “psicoterapia standard”, nell’affronto dei casi
clinici più ardui, resistenti e complessi, ed in particolare, in relazione ai disturbi di
personalità, di tipo narcisista e borderline. (Young, 2007).
La novità rappresentata dalla S.T rispetto alla “terapia standard” di Beck è costituita
dall’incorporazione all’interno delle strutture di base di quest’ultima, dell’apporto
di principi e di tecniche, desunte da altri modelli psicoterapeutici; la teoria
dell’attaccamento, il costruttivismo, la Gestalt, la psicoterapia dinamica.
Il nucleo fondativo della S.T. è costituito dai bisogni fondamentali, di base, che per
Young, attengono ad ogni soggetto vivente, e sono, perciò, universali.
Detti bisogni di base, costitutivi, sono i seguenti:
-BISOGNO DI SICUREZZA, STABILITA, CURA ED ACCETTAZIONE;
- BISOGNO DI AUTONOMIA, SENSO DI COMPETENZA E SENSO DI IDENTITA’;
-BISOGNO DI LIBERTA NELL’ESPRESSIONE DELLE PROPRIE ESIGENZE ED EMOZIONI;
-BISOGNO DI SPONTANEITA’ E DI GIOCO;
-BISOGNO DI LIMITI REALISTICI CHE FAVORISCANO L’EMERGERE
DELL’AUTOCONTROLLO.
Nella S.T. l’importanza che assume il soddisfacimento o meno di detti bisogni di
base, è dirimente.
Infatti, se essi vengono soddisfatti, il soggetto cresce in piena completezza ed
armonia, sicurezza di sé e stabilità;qualora, al contrario, uno o più di questi bisogni
di base,non trovino il dovuto soddisfacimento e gratificazione, si originano quelli che
la S.T. definisce S.M.P. e, cioè “Schemi Maladattivi Precoci”.
Sono quattro (4) i fattori che concorrono all’ingenerarsi degli S.M.P.:
-Il TEMPERAMENTO del soggetto
- L’ATTACCAMENTO, e. cioè, le esperienze educative agite nella prima infanzia, nel
rapporto con le figure genitoriali ed i caregivers, in genere;
-Le ESPERIENZE sviluppate durante l’infanzia e l’adolescenza;
-Il SODDISFACIMENTO dei bisogni fondamentali, di base.
GLI SCHEMI MALADATTIVI PRECOCI (S.M.P.)
Se, da un punto di vista generale, uno schema può essere definito come una
struttura cognitiva, d’insieme, che assembla, organizza e struttura le esperienze
vissute del soggetto, nel caso degli S.M.P., essi presentano i seguenti aspetti
caratterizzanti:
-Sono costituiti da pensieri, emozioni, ricordi e sensazioni;
- Si sviluppano nella prima infanzia ed adolescenza;
- Sono modalità cognitive omnicomprensive ed omnipervasive;
- Sono utilizzati per comprendere noi stessi e gli altri;
- Sono di relativa consapevolezza, per il soggetto, perché tendono ad operare in
modo sottile e non alla piena luce del sole;
-Pur se accompagnati da turbative emotive, di natura negativa, assicurano a chi li
utilizza, sicurezza e familiarità;
-Sono fortemente resistenti al cambiamento;
-Sono maladattivi e disfunzionali.
Occorre specificare che agli S.M.P., non appartiene il comportamento del soggetto
perché esso, pur elicitato da essi, come loro risposta, ne è distinto e deve essere
analizzato ed indagato, separatamente.
Va altresì, rimarcato, il ruolo negativo svolto dagli S.M.P., dal punto di vista
dell’adattamentoe della funzionalità.
Se negli anni della prima giovinezza, essi possono essere giustificati in quanto
meccanismi di difesa, atti a fornire una qualche forma sicurezza e stabilità, di fronte
alle problematiche di questa parte della vita (pur se accompagnati da una turbativa
emozionale, interna, avvertita dal soggetto), nell’età adulta essi perdono questa
connotazione giustificativa.
I problemi che insorgono, si rivelano,infatti, essere, palesemente difformi, da quelli
dell’infanzia e dell’adolescenza, ed esigono un tipo di affronto che viene negato
dall’utilizzo degli stessi; essi, perciò, si rivelano del tutto disadattivi e necessitanti di
una loro modificazione e cambiamento.
Per Yung, gli S,MP.P, sono diciotto (18), raggruppati all’interno di cinque (5) domini
o macro aree:
DOMINIO I:DISTACCO E RIFIUTO
1.Abbandono/Instabilità;
2.Sfiducia/Abuso;
3.Deprivazione emotiva;
4. Inadeguatezza/Vergogna;
5. Esclusione sociale/Alienazione
DOMINIO II: MANCANZA DI AUTONOMIA ED ABILITA’
6. Dipendenza/Incompetenza;
7. Vulnerabilità al pericolo ed alle malattie;
8. Invischiamento/Sé poco sviluppato;
9. Fallimento.
DOMINIO III: MANCANZA DI REGOLE
10- Pretese/ Grandiosità;
11. Autocontrollo ed autodisciplina insufficienti.
DOMINIO IV: ECCESSIVA ATTENZIONE AI BISOGNI DEGLI ALTRI
12-Sottomissione;
13. Autosacrificio;
14. Ricerca di approvazione e di riconoscimento.
DOMINIO V: IPERCONTROLLO ED INIBIZIONE
15- Negatività/Pessimismo;
16. Inibizione emotiva;
17.Standard severi/Ipercriticismo;
18. Punizione
STILI DI COPING
In diretto rapporto con gli S.M.P. si trovano gli “stili di coping” ovverosia le modalità
con cui chi possiede detti schemi, risponde ad essi.
Essi comprendono le strategie ed i piani cognitivi, i comportamenti e le emozioni che
il soggetto mette in atto per fare fronte alle problematiche derivate dagli schemi.
Secondo Young,si deve parlare di tre tipi di “stili di coping”:A.RESA;B.EVITAMENTO;
3.IPERCOMPENSAZIONE.
A.RESA= Il soggetto agisce ed utilizza comportamenti e stili di coping, di tipo
arrendevole rinunciatario, sostanzialmente passivo, che ribadiscono e consolidano
lo schema disadattivo;
A.EVITAMENTO=Il soggetto utilizza l’evitamento e la non compromissione personale
personale come mezzo per far fronte ai propri schemi maladattivi, volgendosi
ad inibire le proprie emozioni perchè fonte di perturbazioni emotive, di fronte ad
eventi causanti difficoltà di affronto ovvero che apportano un indebito livello
di stress.
C.IPERCOMPENSAZIONE= Il soggetto attiva modi di comportamento e stili di coping
che eccedono le modalità normali con cui egli di solito affronta gli eventi.Si assiste a
vere e proprie forzature, ipercompensazioni, nel suo modo di reagire e fare fronte
alle problematiche che ha davanti.
Tutto ciò, peraltro, non porta al superamento degli schemi maladattivi, quanto,
piuttosto, ad un loro mantenimento e consolidamento:
Se nell’infanzia, essi appaiono essere fattori di adattamento alla realtà, nel senso
che si configurano come meccanismi di sopravvivenza,a fronte del disagio percepito,
nelle successive fasi di sviluppo della vita, tutto ciò non ha più ragione d’essere.
Non solo questi stili di coping non producono alcun miglioramento, ma
contribuiscono, in modo importante al mantenimento,consolidamento ed alla
strutturazione degli stessi schemi maladattivi precoci.
IL CONCETTO DI MODE
Nello S.T. assume un particolare rilievo il concetto di mode.
Esso è concepito come è un insieme di schemi e di risposte di coping che sono
attivate dal soggetto in risposta agli stimoli che provengono dall’ambiente.
Esso, quindi, incorpora tanto gli schemi quanto le strategie ed i piani cognitivi
nonché i comportamenti, con le emozioni annesse: mentre, però, gli schemi sono
stabili e permanenti, le risposte di coping, cambiano e non rimangono le stesse.
Tutto ciò fa sì che gli stessi mode mutino,determinandosi un passaggio da un mode
ad un altro.
Ogni soggetto sperimenta più mode, nell’arco del tempo: ciò che fa la differenza tra
un soggetto sano ed uno con disturbi, è rappresentata dal fatto che nel primo, un
modesi afferma sugli altri, assicurando stabilità del sé, mentre nel soggetto, con
disturbi, tutto ciò non si verifica e si ha perdita di stabilità.
Inoltre, mentre nel soggetto sano, il passaggio da un mode ad un altro è progressivo
ed equilibrato e non provoca fratture, nel soggetto con disturbi, il passaggio avviene
in modo repentino e squilibrato e rappresenta una rottura rispetto ai mode
sperimentati precedentemente.
Secondo Young, esistono quattro tipi di Mode:
1.Mode Mambino;
2.Mode coping disfunzionale;
3.Mode genitore disfunzionale;
4.Mode genitore funzionale.
1.Il mode bambino si divide in quattro sottotipi: A.Mode “bambino vulnerabile”;B.
Mode “bambino impulsivo”;C. Mode “bambino arrabbiato”;D. Mode “bambino
felice”.
Nel mode “bambino vulnerabile”,il soggetto percepisce se stesso come persona
fragile ed indifesa, sentendosi perso, senza l’aiuto di qualcuno che gli assicuri
protezione e sicurezza.
Nel mode “bambino impulsivo”, il soggetto non accetta di dover rimandare
gratificazioni immediate, al fine di poter raggiungere obbiettivi a lungo termine e le
sue reazioni sono prive di controllo e di equilibrio, improntate ad indebita
immediatezza ed impazienza, non adattative e disfunzionali.
Il mode “bambino arrabbiato” è caratterizzato da risposte e reazioni del soggetto
fortemente rabbiose nei confronti di mancati soddisfacimenti dei suoi bisogni
primari: il soggetto non si contiene e tende ad esplodere, di fronte a torti che egli
non accetta.
Infine, nel mode “bambino felice”, il soggetto è sereno e sicuro di sé come un
bambino le cui esigenze ed i suoi bisogni primari sono stati soddisfatti.
2. Relativamente alla seconda tipologia di mode, e, cioè, al mode “coping
disfunzionale, si tratta degli “stili di coping”, di “resa”, “evitamento” e di
“ipercompensazione”, che sono stati da noi già esposti nelle pagine precedenti ed
alla cui trattazione, rimandiamo.
3.La terza tipologia di mode è quella del mode “genitore disfunzionale”e comprende
due sottotipi, “genitore esigente” e “genitore punitivo”.
Nel mode “genitore esigente”,il comportamento del soggetto si associa a schemi
“standard severi” ed “autosacrificio” ed è meglio rapportabile a disturbi di tipo
narcisistico ed ossessivo-compulsivo.
I comportamenti sono indirizzati al raggiungimento dei massimi risultati, in tutto
ciò che il soggetto compie, e sono improntati ad evidente perfezionismo, al fine
del conseguimento di posizioni di rilievo nella vita, come elicitati dalle continue e
e pressanti richieste, dell’esigente figura genitoriale, interiorizzata.
Il mode genitore punitivo, si ritrova con più facilità nei soggetti con disturbo
borderline di personalità e si correla a schemi “punizione” ed “inadeguatezza” e si
associa, con frequenza, ai mode “bambino vulnerabile” e “bambino arrabbiato”.
Il soggetto, in presenza di errori che ritiene di avere fatto, si svaluta e può passare a
veri e propri comportamenti autopunitivi, finanche al suicidio ed al parasuicidio.
4.L’ultima categoria di mode è rappresentata dall’”adulto sano”.
RELAZIONE TERAPEUTICA
Per quanto concerne la Relazione Terapeutica, essa, nello S.Therapy, riveste un
ruolo decisamente più importante e più influente rispetto a quello svolto nella
terapia “standard”, di Beck e di Ellis.
Essa si incentra sul concetto di “LIMITED REPARENTING”, ossia sul diverso ruolo
che il Terapeuta assume all’interno della Relazione affinche i suoi bisogni primari,
ancora inevasi, possano essere soddisfatti.
Il T.interpreta il ruolo ed assume le vesti di un “genitore buono”,tale da assicurare al
soggetto protezione,cura,stabilità e sicurezza e da proporsi come modello da imitare
, da internalizzare.
A tal fine, il T. mette in atto, atteggiamenti e comportamenti, non asettici, e neutrali,
freddi e distaccati, ma caldi,comprensivi, partecipativi, in una parola, “empatici”, tesi
a favorire in quest’ultimo la presa di coscienza della possibilità che i suoi bisogni
primari, ancora inevasi, possano essere soddisfatti.
In particolare, nel fare questo, il T. è in grado di interfacciarsi con il paziente, nella
maniera più adeguata, perchè egli assolve il suo compito, proprio tenendo conto dei
bisogni diversi che caratterizzano ogni paziente (già rilevati nell’assessment) ed
adattando, in modo flessibile e mirato, i suoi comportamenti, a questa diversità.
Più che una tecnica in senso proprio, il “LIMITED REPARENTING”, deve essere
considerato come una modalità di approccio, quasi uno strumento terapeutico, che
attraversa tutto il decorso della terapia e che comporta un monitoraggio continuo
del T.verso i bisogni del paziente, in modo tale che il T.possa fare fronte ad essi, nel
migliore modo possibile (A cura di G.Melli e di C.Sica, 2015)
LE FASI DELLA SCHEMA THERAPY
1.ASSESMENT=E’ la prima fase del trattamento ed ha come proprio obbiettivo
quello di portare il paziente ad identificare gli S.M.P che improntano la sua condotta
e di renderlo consapevole del fatto che essi hanno avuto origine, nei suoi primi
suoi primi anni di vita.
Essa comprende il racconto della storia di vita, la storia del problema,la
Psicoeducazione, l’assegnazione di esercizi di automonitoraggio, l’utilizzo di
questionari self-report, l’esercizio di esercizi di immaginazione (Young, 2003)
Si conclude con la Concettualizzazione del Caso, la quale fornisce i seguenti riscontri:
1.Vengono specificati e ridefiniti i problemi attuali che hanno portato il paziente a
rivolgersi allo psicoterapeuta;
2. Viene ribadito il ruolo determinante dell’ambiente, in quanto non soddisfacente i
bisogni primari del soggetto, nel sorgere degli schemi;
3.Vengono ridetti gli schemi ed i mode maladattivi, presenti, associandoli ai
contesti attuali, nei quali essi esercitano la loro azione;
4. Vengono, altresì, chiarite le strategie di coping che il paziente ha messo in atto
nel passato e che continua ad esercitare,nell’oggi e le distorsioni che caratterizzano,
attualmente, il suo sistema cognitivo (A cura di G.Melli e di C.Sica, 2015).
2.INTERVENTO COGNITIVO= Successivamente all’Assessment, viene dato inizio alla
terapia vera e propria, con la messa in atto dell’intervento cognitivo.
Esso si struttura in due fasi: la prima, di riconoscimento dell’incidenza degli schemi
maladattivi, nei fatti del presente, la seconda, quella di modificazione degli schemi
maladattivi e di loro sostituzione, con altri e diversi schemi, funzionali.
In un primo tempo, il T. guida il paziente al riconoscimento dell’attivazione degli
schemi e dei mode nel contesto di vita attuale, all’individuazione delle modalità, con
le quali essi esplicano la loro azione ed alla considerazione delle conseguenze
negative che si originano da essi.
Tutto ciò viene svolto tramite l’utilizzo di tecnice conitivite “standard”, quali l’uso el
dialogo socratico, l’utilizzo di un diario giornaliero con cui il soggetto automonitora i
propri pensieri, l’analisi dei pro e dei contro, legati alla conservazione delle proprie
convinzioni di fondo.
Il fine è quello di fare in modo che il paziente possa acquisire un senso di criticità e
di distanziamento cognitivo dagli stessi schemi.
Una volta che il soggetto ha riconosciuto l’azione degli schemi nell’oggi, si passa alla
seconda fase che ha come proprio obbiettivo la confutazione e vera e propria degli
schemi.
Per ottenere tutto ciò, il T. guida il paziente ad un confronto tra argomenti, opposti,
che da una parte, sorreggano la veridicità degli schemi e, dall’altra, conducano ad
una disconferma ed invalidazione, di detta veridicità.
Viene utilizzata, a ciò, anche la tecnica dello schema-diary.
Quanto, per fare sì che il soggetto acquisisca piena e totale convinzione,nell’opporsi,
a livello cognitivo, all’attivazione dei pensieri, delle emozioni e delle sensazioni,
originantesi dagli schemi.
Infine, il paziente, apprende a mettere in pratica, prima, in seduta e, poi, nella
concretezza della realtà, le tecniche cognitive, fatte proprie.
3.INTERVENTO ESPERENZIALE=L’intervento esperenziale è attuato al fine di incidere
sulla forza emozionale degli schemi e di attenuarne e smussarne la forza:tutto ciò
può essere ottenuto tramite una gratificazione, anche se incompleta, dei bisogni
primari emotivi che, in passato, nella sua infanzia, il soggetto non aveva potuto
soddisfare.
Sono tre (3) le tecniche esperenzali, successive all’intervento cognitivo:
A.IMAGERY WORK FOR REPARENTING: B. IMAGERY DIALOGUES; C.IMAGERY FOR
PATTERN BREAKING.
A.IMAGERY WORK FOR REPARENTING= Il T.guida il soggetto ad andare indietro
nel tempo e lo stimola affinchè egli possa fare riaccadere, in immaginazione, un
momento , una situazione, un accadimento, spiacevole, inerente ai primi anni di
vita ed al rapporto con le figure accudienti.
Una volta che il soggetto, nella sua mente, ha ricostruito l’accadimento negativo, il
T.gli pone varie domande, relative al dove egli si trovi, al che cosa egli faccia, a che
cosa egli faccia e al che cosa egli pensi, all’interno di quel contesto.
Successivamente, il T.chiede al soggetto-bambino di poter entrare nell’immagine, e
di poter aprire un dialogo,lui, direttamente.
Gli chiede se può fare qualcosa, per lui, se può venirgli incontro, in qualche modo ed
una volta avuto risposta positiva, si muove in questa direzione.
In un secondo momento, potrà essere la parte sana del soggetto, il genitore
funzionale, a sostituirsi al T.
B.IMAGERY DIALOGUES= In questa seconda tecnica esperenziale, la procedura è
quella di aiutare il soggetto-bambino a lottare contro lo schema ed a prenderne,
progressivamente, le distanze, in modo tale che esso diventi ego-distonico.
Il T. autorizza il soggetto-bambino a rivendicare, nel dialogo immaginario con le
figure significative, i suoi bisogni emotivi, primari, insoddisfatti e , nel fare ciò, ad
esprimere per intero la propria rabbia, con diversi tipi di frasi.
C.IMAGERY FOR PATTERN BREAKING=E’un’altra tecnica esperenziale,utilizzata nello
Schema Therapy, per fare sì che il soggetto possa modificare i propri stili di coping
,di evitamento e di ipercompensazione, che favoriscono il mantenimento degli
schemi maladattivi e disfunzionali.
Il T. porta il soggetto a concepire, in un contesto specifico e ben individuato , in
immaginazione, la messa in atto di comportamenti più funzionali ed adattivi che
prendano il posto di quelli disfunzionali,utilizzati,fino ad allora,dallo stesso soggetto.
Ad esempio, in ambito lavorativo, il soggetto potrebbe immaginare una situazione in
cui egli provveda a far richiesta, al proprio superiore, di un incarico importante:
comportamento, questo, da cui si era sempre ritratto, in maniera sistematica
( stile di coping, di evitamento).
Dall’immaginazione, il paziente è,poi, aiutato a passare alla realtà concreta, nel
fare fronte ai problemi,(coping), in modo che egli diventi consapevole,di come,detto
cambiamento possa portare ad una vita diversa, decisamente più soddisfacente.
C’è da aggiungere che oltre alle tecniche soprariferite, rientrano nell’ambito delle
tecniche esperenziali, anche il role-playing e la tecnica della sedia, di origine
gestaltica.
Tramite il role-playing, il paziente ,cambiando alternativamente, ruolo, con il T., ed
assumendo punti di vista, diversi, ha la possibilità di comprendere punti di vista,
nuovi, diversi dai propri.
Anche l’utilizzo della tecnica delle due “sedie” , (Kellog, 2004), rende possibile al
soggetto l’acquisizione, a livello emozionale, di punti di vista diversi dai propri,
nella discussione con il T. ed a riconoscere come veri i propri bisogni.
4. INTERVENTO COMPORTAMENTALE=E’ la parte conclusiva della S.T..
Dopo che sono stati effettuati gli interventi sull’assetto cognitivo e su quello
affettivo-emotivo, si tratta,ora, di condurre il paziente a modificare i propri repertori
e pattern comportamentali.
Avrebbe,infatti, poco significato la modifica degli schemi cognitivi ed esperenziali, se
ad essa non facesse seguito quella di sostituzione degli usuali pattern di
comportamento, disadattivi e disfunzionali, con altri pattern comportamentali,
assicuranti coerenza ed integrazione, con gli interventi già svolti.
Il mantenimento di stili di comportamento inadeguati finirebbe con l’interferire, in
senso negativo, sulle positività acquisite e darebbe adito a fare riemergere le
negatività, date per risolte.
Le tecniche che vengono utilizzate dal T. per raggiungere questo obbiettivo sono le
seguenti:assegnazione di esercizi comportamentali da svolgere a casa, tra le sedute
,(Homework) ,il “modeling”,il “role-playing”, l’utilizzo di flash-cards e di rinforzi e di
di ricompense che il soggetto assegna a se stesso (Rafaeli et al., 2011).( Rafaeli
E.,Bernstein ,D.P.,& Young,J.E. ,2011, “Schema Therapy.The CBT Distinctive Features
Series ”.New York: Routledge. Trad.it. “Schema Therapy. Fondamenti di base e
differenza dalla terapia cognitiva”.Sassari:Istituto di Scienze Cognitive Editore).
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